Cómo mejorar la terapia de exposición para la ansiedad

En pocas palabras, la Terapia de exposición consiste en una aproximación repetida hacia los estímulos que provocan miedo. Por ejemplo, si te producen miedo las arañas, te acercas poco a poco a ellas; primero, a través de imágenes, luego de videos, hasta que puedas sostener a una araña en tu mano. Esta técnica se puede realizar de forma gradual o intensiva, breve o prolongada, a través de la imaginación o in vivo, y ha probado ser efectiva en diferentes contextos.

Desde lo cognitivo-conductual, el modelo explicativo más usado para esta terapia es la habituación: si te aproximas continuamente a los estímulos que te provocan miedo, eventualmente te acostumbrarás y el miedo disminuirá.

Bajo este paradigma se han diseñado tratamientos para las fobias, la ansiedad social, el estrés postraumático, entre otros. Sin embargo, es frecuente que, luego de finalizar la terapia, las personas experimentan recaídas y un regreso del miedo. Por esta razón, Michelle Craske y colaboradores (2014) propusieron un modelo alternativo: el aprendizaje inhibitorio. Es en este modelo en el que actualmente nos basamos para diseñar un tratamiento que incluye terapia de exposición.

Cómo aprendemos a tener miedo

El miedo es –según el condicionamiento pavloviano– algo que aprendemos a través de la experiencia, cuando asociamos un estímulo neutro con un estímulo aversivo. Por ejemplo, para el caso de la ansiedad social, el estímulo neutro podría ser hablar en público y el estímulo aversivo la burla o el rechazo. Si, durante tu historia de vida, de manera repetida, recibes burlas o rechazos al hablar en público, es probable que aprendas a tener miedo en esa situación.

Cómo "desaprendemos" el miedo

Según el modelo de habituación, el miedo no desaparece, te acostumbras, te habitúas o te haces menos sensible a él. Para el modelo de aprendizaje inhibitorio, el miedo tampoco se "desaprende". En lugar de esto, se aprende la "confianza" o la "seguridad" ante la situación que provocaba miedo. En otras palabras, el aprendizaje de la confianza inhibe al aprendizaje del miedo, de ahí el nombre del modelo.

Ahora, ¿cómo podemos potenciar este aprendizaje inhibitorio? ¿Cómo reducir el riesgo de que el miedo reaparezca? A continuación expongo algunas estrategias propuestas por los autores.

• Violación de expectativas: Para contrarrestar el aprendizaje del miedo, es crucial que exista una discrepancia entre las expectativas del paciente y los resultados de la exposición. Es importante identificar qué cree la persona que ocurrirá si se expone ante el estímulo que produce miedo y, luego de exponerse, revisar qué tanto se cumplió su expectativa.
• Extinción profundizada: Si existen múltiples estímulos que producen miedo, pueden ser combinados en una exposición conjunta. También se pueden mezclar estímulos internos y externos (ej. cafeína + exposición en vivo). Es importante contar con el consentimiento y del paciente y fortalecer una relación terapéutica de confianza y motivación para el cambio.
• Remoción de las señales de seguridad: Algunas señales de seguridad comunes en la ansiedad son la presencia de otra persona, el terapeuta, el celular, medicamento, comida o bebida. Se recomienda remover las señales de seguridad de manera gradual.
• Variabilidad: Se pueden variar las sesiones en términos de frecuencia, estímulo utilizado, intensidad, entre otros.
• Contextos múltiples: Simplemente cambiar de contexto para consolidar el aprendizaje e impedir que el miedo reaparezca cuando la persona cambie de contexto. Llevar a cabo la exposición en diferentes contextos: solo, lugares no familiares, diferentes momentos del día, diferentes días de la semana.

Cabe aclarar que este modelo de terapia de exposición cuenta con sustento empírico para el manejo de problemas como la ansiedad social, el estrés postraumático, trastorno de pánico, entre otros. Siempre y cuando se encuentre enmarcado dentro de una formulación clínica rigurosa y avalado previamente por los consultantes, su uso es recomendado. Recuerda que, como paciente, tienes derecho a exigir el mejor tratamiento para el problema que estás presentando.

Referencias

Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behav Res Ther. 2014;58:10-23. doi:10.1016/j.brat.2014.04.006

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